Директору МКОУ ДО «Дом детского творчества»
Т.А. Прохоровой
Заявитель____________________________________
(Фамилия,имя,отчество)
зарегистрирован/а по адресу:

Паспорт

дата выдачи

кем выдан

Телефон/ы ____________________________________________
(место работы, пенсионер, и др.)
Льготная категория:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить моему ребенку
(фамилия,имя,отчестворебенка)
путевкудляотдыхавканикулярноевремявлетнемоздоровительном
лагере с дневным пребыванием детей на 1 смену : 28.05.26 — 01.06.26, 03.06.26

— 08.06.26, 10.06.26 — 24.06.26 (12 июня — праздничный день, 13 июня —
лагерь работает)
Дата рождения ребенка
Объединение дополнительного образования :
К заявлению прилагаются документы:
1.
2.
3.
4.
5.

«

»

20 г.

Подпись

/

/